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2018年09月25日 星期二
职工医疗互助保障

个人给付申请书

来源: 市总工会 | 编辑: 管理员 | 日期: 2014-08-24 |  字体:T T T

 

个人给付申请书
为了维护您的正当权益,请于填写《个人给付申请书》前详尽阅读此申请书的所有内容。
 
给付类型(请勾选)
职工综合(    )指定疾病(    )女职工安康(    )团体意外(    )农民工(    
单位名称
 
被保障人姓名
 
性别
 
年龄
 
身份证号码
 
单位地址
 
联系电话
 
被保障人情况
被保障人于________年______月______日投保了□职工综合    份,□指定疾病   份,□女职工安康     份,□团体意外     份,□农民工指定疾病   份,保障合同号码为___________。申请事由:____________________________________________________________
____________________________________________现特提交有关证明资料,申请领取保障金。                                          
注:□处请根据实际情况勾选。
本人郑重声明:
1、本人上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生的一切法律后果。
2、本人授权任何单位或个人均可向承保人提供与本次保障金申请有关的一切资料(包括但不限于病历、司法鉴定材料等)。
3、如需银行转帐,本人同时声明授权承保人将保障金直接划入指定受益人提供的银行账户,并同意承保人不承担因非承保人原因导致的转账不成功的后果。
4、本人同意提供给承保人的信息,及本人享受承保人服务产生的信息(包括本单证签署之前提供和产生的),可用于承保人因服务必要而委托第三方提供的服务,法律禁止的除外。承保人及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。本条款自本单证签署时生效,具有独立法律效力,不受合同成立与否及效力状态变化的影响。
保障金申请人/受益人签章:
保障金申请人与被保障人关系                                 
反欺诈提示---------诚信是合同的基本原则,涉嫌欺诈将承担以下责任:
【刑事责任】进行保障诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保障事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保障诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到15日以下的拘留、5000元以下罚款的行政处罚:保障事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,承保人不承担给付保障金的责任。
委托证明:
      经我单位调查,被保障人_____________上述情况属实,特此证明。现委托_________同志,身份证号____________________代为办理相关事宜。
                                                     所在单位(工会)盖章:
                                                     委托人:                             
以下各栏由各市互助保障办公室/互助协会办公室的材料收取人员填写
本市互助保障办公室/互助协会办公室现收到给付申请材料如下:
指定疾病(手术)及女职工安康互助保障金申请应备材料
□保障合同、参保单及被保障人所在页的“明细清单”复印件(   )份
□被保障人身份证复印件(    )份                        □疾病诊断书原件/复印件(    )份
□*入院记录、出院小结、手术记录复印件(    )份         □*病理/血液/影像报告复印件(    )份
意外伤害、意外伤害住院补助及身故保障金申请应备材料
□保障合同、参保单及被保障人所在页的“明细清单”复印件(   )份
□被保障人身份证复印件(    )份                             □被保障人医学身故证明复印件( )份
□*病历、出院小结、检查报告原件/复印件(    )份             □意外事故证明复印件(    )份
□医疗费用发票原件/复印件(    )份                          □残疾鉴定报告复印件(    )份
□医疗费用结算明细原件/复印件(    )份                      □其他(    )份
□受益人身份、关系证明复印件(    )份                                    
注:带*号的所需材料复印件,需医院病案室或医务科盖章。以上所需材料均需一式二份。
还需补充提供的证明材料:
材料收取人员签收:                            
补充材料收到的时间及签收:

 

 

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